高齢者や家族に生前意思（ #リヴィングウィル ）確認は重要!!!

「#看取り介護」の特養や老健は 約7割超！

看取り介護はどのような流れで提供されるのか？

看取り介護は

「適応期（入所）」

「適応期（１か月後）」

「安定期（半年後・定期的なケアプランの更新時期）」

「不安定・低下期（衰弱傾向の出現・進行）」

「看取り期（回復が望めない状態）」

「看取りからその後まで」

という６つのプロセスに分割されます。

どのプロセスも看取り介護には不可欠ですが、とりわけ高齢者や家族に対する生前意思（リヴィングウィル）確認は重要なもの。

生前意思確認では、

下記のことについて、「してほしい」かそれとも「してほしくないか」質問されます。

心臓マッサージなどの心肺蘇生
延命のための人口呼吸器
人工透析の開始
胃ろうによる栄養補給
鼻チューブによる栄養補給
点滴による水分補給

特養においては、医師の医学的見地に基づき回復の見込みがないと診断したときが看取り介護の開始となります。

看取り介護実施時は、医師から高齢者や家族に対し看取り介護について十分な説明を行い、同意を得ることが求められます。

この際、特養は

自施設の「看取り介護指針」に基づき

「看取り介護同意書」

「医師の指示書」

「看取り介護計画書」

「経過観察記録」

など所定の書類を備える必要があります。

一方で、人生の最終段階におけり医療の治療方針や書面を利用していない施設は５割以上であるというデータもあります。

よい看取り介護が提供されると、家族の悲しみが緩和されることもある

「看取り期（回復が望めない状態）」にフォーカスして、高齢者の身体的特徴と特養で行われている看取り介護について説明していきましょう。

死期を迎えた高齢者は、死亡１週間前から身体に変化を来すとされます。

【死亡１週間前】
・睡眠時間が長くなる
・夢と現実を行き来している

【死亡２日前】
・声をかけても目を覚まさない

【そのほかの変化】
・食べ物や水を飲み込めなくなる
・つじつまの合わないことを言い始める
・手足を動かすなど落ち着かなくなる
・呼吸のリズムが不規則になる
・息をすると同時に肩や顎が動くようになる
・手足の先が冷たくなる
・脈が弱くなる

こうした変化に対応し、

特養の介護職員は高齢者に対し、手足のマッサージをしたり医師などと相談して過剰な処置を行ったりしないよう、援助を行います。

看取りに際し、家族の希望が変わることも多くあります。介護職員は、家族に対し希望を頻繁にヒアリングすることも求められます。よいケアが提供されると、死別後における家族の悲しみが軽減されるケースもあるだけに、看取り介護は重要なものです。

病院、診療所、特養。施設形態によって看取り介護の提供体制が異なる

ここまで見てきたように「多死社会」に突入するなか、看取り介護の重要性は増すばかりです。ここからは、厚生労働省の終末期医療に関する意識調査等検討会が実施した「人生の最終段階における医療に関する意識調査」を参照しながら、病院、診療所、特養の看取り介護の提供体制について見てみましょう。

死が間近な患者の治療方針について医師や看護師、介護職員などの関係者が集まって十分な話し合いが行われているか尋ねた質問では、病院および特養の約８割は「行われている（「十分行われている」と「一応行われている」の合計）と回答しました。しかし、診療所においては「行っている」としたのは約３割に留まっています。職員に対する看取り介護を含めた終末期医療に関する教育・研修の実施状況は施設によって大きな差が出ています。

特養の約半数、病院の約３割が職員に研修を行っている一方で、診療所で「行っている」と回答したのは約１割に過ぎません。

特養の多くは、看取り介護に対し高い意識を持っていますが、診療所はマンパワー不足などを背景に、看取り介護体制が未整備となっていると考えられるかもしれません。

介護職員、高齢者そして私たちも看取り介護について考える時期にある

特養の多くは看取り介護を提供していますが、職員への教育体制が十分とは必ずしも言えないという実態が浮き彫りとなりました。

厚生労働省の「長期療養高齢者の看取りの実態に関する横断調査事業」報告書のなかで、職員に対し終末期ケアに関する十分な教育の場があるか特養に質問したところ、約半数の特養は「ない」と回答しました。

さらに、職員への精神的負担をケア（これを「グリーフケア」と呼ぶ）する場が十分にないと回答した特養も多く見られました。

看取り介護の課題は、多職種連携やインフォームドコンセントのあり方などさまざまです。

とはいえ、看取り介護の最前線で活躍する介護職員のレベルアップなくして語ることはできないでしょう。

介護職員への看取り介護に対する教育を十分に行うとともに、グリーフケアにも今後配慮する必要がありそうです。

超高齢社会・日本。高齢者人口の激増に伴い、看取り介護は誰しも直面する可能性のあるものになりつつあります。

介護職員だけでなく介護を受ける高齢者、そして私たち自身も看取り介護のあり方について考える時期に来ているのではないでしょうか。

#リビング・ウイル（LW）

治る見込みがなく、死期が近いときの医療についての希望をあらかじめ書面に記しておくものです。

協会のＬＷである「尊厳死の宣言書」は、

「不治かつ末期での延命措置の中止」

「十分な緩和医療の実施」

「回復不能な遷延性意識障害（持続的植物状態）での生命維持装置の取りやめ」

の３項目を、署名した本人の意思として表明しています。

尊厳死は、延命措置を断わって自然死を迎えることです。
これに対し、安楽死は、医師など第三者が薬物などを使って患者の死期を積極的に早めることです。

どちらも「不治で末期」「本人の意思による」という共通項はありますが、「命を積極的に断つ行為」の有無が決定的に違います。 協会は安楽死を認めていません。

死亡診断をもって亡くなったことが確定...

警察へ連絡。警察が依頼した医師が、死亡確認を行う。

救急車を呼ぶ。救急隊員が状態を確認し、病院搬送となるか、警察へ連絡するか状況に応じて判断してくれる。

詳細については、亡くなった方の状況に合わせて、病院や警察が教えてくれます。

警察からの取り調べがある場合も…

家族やケアマネジャー等がちゃんと関わっていた事実を証明することで、警察の取り調べも短時間で安心して受けられます。

お薬手帳や診察券

口に入れたものの確認

農薬など間違えて飲んだり、飲ませたりしていないかを聞かれたことがあります。

介護サービスの利用記録

訪問しているヘルパーさんはもちろん、デイサービス等のサービス事業所に警察が聞き取りに来ることもあります。
最後に会ったときの様子など、その時の記録の閲覧を要求されたこともありました。

生活状況

サービス利用表や週間計画表の写しを求められたこともあります。

サービス担当者会議議事録など

それをサービス担当者会議録として残しておくことで、「突然亡くなる可能性があることを、本人も周囲も覚悟した上で、自宅で過ごしていた」という、想定内の出来事であったことの証明になります。

日付入りのメモ

特にトラブルと誤認されそうな、お金に関することや被害妄想のことなど、簡単でもよいので記録しておくと、自分を守ることにつながります。

前もって取り決めておくことが重要

延命希望か否かによっても、対応が大きく異なってきます。

【H27改定・特養】看取り介護加算

【報酬告示】

看取り介護加算

注　別に厚生労働大臣が定める施設基準に適合しているものとして都道府県知事に届け出た指定介護老人福祉施設において、別に厚生労働大臣が定める基準に適合する入所者について看取り介護を 行った場合においては、死亡日以前4日以上30日以下については 1日につき144単位を、死亡日の前日及び前々日については1日に つき680単位を、死亡日については1日につき1,280単位を死亡月 に加算する。ただし、退所した日の翌日から死亡日までの間は、 算定しない。

※　別に厚生労働大臣が定める施設基準の内容は次のとおり。 指定介護福祉施設サービスにおける看取り介護加算に係る施設基準 

イ　 常勤の看護師を一名以上配置し、当該指定介護老人福祉施設の看護職員により、又は病院若しくは診療所若しくは指定訪問看護 ステーションの看護職員との連携により、二十四時間連絡できる 体制を確保していること。

ロ　看取りに関する指針を定め、入所の際に、入所者又はその家 族等に対して、当該指針の内容を説明し、同意を得ていること。

ハ　医師、看護職員、介護職員、介護支援専門員その他の職種の者 による協議の上、当該指定介護老人福祉施設における看取りの実 績等を踏まえ、適宜、看取りに関する指針の見直しを行うこと。

ニ　看取りに関する職員研修を行っていること。

ホ　看取りを行う際に個室又は静養室の利用が可能となるよう配慮を行うこと。

※　別に厚生労働大臣が定める基準に適合する入所者の内容は次のと おり。

指定施設サービス等介護給付費単位数表の介護福祉施設サービスの ルの注の厚生労働大臣が定める基準に適合する入所者

次のイからハまでのいずれにも適合している入所者

イ　医師が一般に認められている医学的知見に基づき回復の見込みがないと診断した者であること。

ロ　医師、看護職員、介護支援専門員その他の職種の者(以下この号において「医師等」という。)が共同で作成した入所者の介護 に係る計画について、医師等のうちその内容に応じた適当な者か ら説明を受け、当該計画について同意している者(その家族等が 説明を受けた上で、同意している者を含む。)であること。

ハ　看取りに関する指針に基づき、入所者の状態又は家族の求め等 に応じ随時、医師等の相互の連携の下、介護記録等入所者に関す る記録を活用し行われる介護についての説明を受け、同意した上 で介護を受けている者(その家族等が説明を受け、同意した上で 介護を受けている者を含む。)であること。

【解釈通知】

看取り介護加算について

①　看取り介護加算は、医師が一般に認められている医学的知見 に基づき回復の見込みがないと診断した入所者について、その 旨を入所者又はその家族等(以下「入所者等」という に対し て説明し、その後の療養及び介護に関する方針についての合意を得た場合において、入所者等とともに、医師、看護職員、生活相談員、介護職員、介護支援専門員等が共同して、随時、入 所者等に対して十分な説明を行い、療養及び介護に関する合意 を得ながら、入所者がその人らしく生き、その人らしい最期が 迎えられるよう支援することを主眼として設けたものである。

②　施設は、入所者に提供する看取り介護の質を常に向上させて いくため、計画(Plan)、実行(Do)、評価(Check)、改善(Ac tion)のサイクル(PDCAサイクル)により、看取り介護を実施 する体制を構築するとともに、それを強化していくことが重要 であり、具体的には、次のような取組が求められる。

イ　看取りに関する指針を定めることで施設の看取りに対する 方針等を明らかにする(Plan)。

ロ　看取り介護の実施に当たっては、当該入所者に係る医師の 診断を前提にして、介護に係る計画に基づいて、入所者がそ の人らしく生き、その人らしい最期が迎えられるよう支援を 行う(Do)。

ハ　多職種が参加するケアカンファレンス等を通じて、実施し た看取り介護の検証や、職員の精神的負担の把握及びそれに 対する支援を行う(Check)。

ニ　看取りに関する指針の内容その他看取り介護の実施体制に ついて、適宜、適切な見直しを行う(Action)。 なお、施設は、看取り介護の改善のために、適宜、家族等に対する看取り介護に関する報告会並びに入所者等及び地域住民との意見交換による地域への啓発活動を行うことが望ましい。

③　質の高い看取り介護を実施するためには、多職種連携により、入所者等に対し、十分な説明を行い、理解を得るよう努めるこ とが不可欠である。具体的には、施設は、看取り介護を実施す るに当たり、終末期にたどる経過、施設等において看取りに際 して行いうる医療行為の選択肢、医師や医療機関との連携体制 などについて、入所者等の理解が得られるよう継続的な説明に 努めることが重要である。加えて、説明の際には、入所者等の 理解を助けるため、入所者に関する記録を活用した説明資料を 作成し、その写しを提供すること。

④　看取り介護の実施に当たっては、管理者を中心として、生活 相談員、介護職員、看護職員、介護支援専門員等による協議の上、看取りに関する指針が定められていることが必要であり、 同指針に盛り込むべき項目としては、例えば、以下の事項が考えられる。

イ　当該施設の看取りに関する考え方

ロ　終末期にたどる経過(時期、プロセスごと)とそれに応じ た介護の考え方

ハ　施設等において看取りに際して行いうる医療行為の選択肢 ニ 医師や医療機関との連携体制(夜間及び緊急時の対応を含む)

ホ　入所者等への情報提供及び意思確認の方法

ヘ　入所者等への情報提供に供する資料及び同意書の書式

ト　家族への心理的支援に関する考え方

チ　その他看取り介護を受ける入所者に対して施設の職員が取るべき具体的な対応の方法

⑤　看取り介護の実施に当たっては、次に掲げる事項を介護記録等に記録するとともに、多職種連携を図るため、医師、看護職 員、介護職員、介護支援専門員等による適切な情報共有に努め ること。

イ　終末期の身体症状の変化及びこれに対する介護等についての記録

ロ　療養や死別に関する入所者及び家族の精神的な状態の変化及びこれに対するケアについての記録

ハ　看取り介護の各プロセスにおいて把握した入所者等の意向と、それに基づくアセスメント及び対応についての記録

⑥　入所者等に対する随時の説明に係る同意については、口頭で 同意を得た場合は、介護記録にその説明日時、内容等を記載するとともに、同意を得た旨を記載しておくことが必要である。 また、入所者が十分に判断をできる状態になく、かつ、家族 の来所が見込まれないような場合も、医師、看護職員、介護職 員等が入所者の状態等に応じて随時、入所者に対する看取り介 護について相談し、共同して看取り介護を行っていると認められる場合には、看取り介護加算の算定は可能である。 この場合には、適切な看取り介護が行われていることが担保 されるよう、介護記録に職員間の相談日時、内容等を記載する とともに、入所者の状態や、家族と連絡を取ったにもかかわらず施設への来所がなかった旨を記載しておくことが必要である。 なお、家族が入所者の看取りについて共に考えることは極め て重要であり、施設は、連絡をしたにもかかわらず来所がなか ったとしても、継続的に連絡を取り続け、可能な限り家族の意思を確認しながら介護を進めていくことが重要である。

⑦　看取り介護加算は、利用者等告示第61号に定める基準に適合 する看取り介護を受けた入所者が死亡した場合に、死亡日を含 めて30日を上限として、施設において行った看取り介護を評価するものである。 死亡前に在宅へ戻ったり、医療機関へ入院したりした後、在宅や入院先で死亡した場合でも算定可能であるが、その際には、 施設において看取り介護を直接行っていない退所した日の翌日 から死亡日までの間は、算定することができない。(したがっ て、退所した日の翌日から死亡日までの期間が30日以上あった 場合には、看取り介護加算を算定することはできない。

⑧　施設を退所等した月と死亡した月が異なる場合でも算定可能 であるが、看取り介護加算は死亡月にまとめて算定することか ら、入所者側にとっては、施設に入所していない月についても 自己負担を請求されることになるため、入所者が退所等する際、 退所等の翌月に亡くなった場合に、前月分の看取り介護加算に 係る一部負担の請求を行う場合があることを説明し、文書にて 同意を得ておくことが必要である。

⑨　施設は、施設退所等の後も、継続して入所者の家族への指導 や医療機関に対する情報提供等を行うことが必要であり、入所 者の家族、入院先の医療機関等との継続的な関わりの中で、入 所者の死亡を確認することができる。

なお、情報の共有を円滑に行う観点から、施設が入院する医 療機関等に入所者の状態を尋ねたときに、当該医療機関等が施 設に対して本人の状態を伝えることについて、施設退所等の際、 入所者等に対して説明をし、文書にて同意を得ておくことが必 要である。

⑩　入所者が入退院をし、又は外泊した場合であって、当該入院 又は外泊期間が死亡日以前30日の範囲内であれば、当該入院又 は外泊期間を除いた期間について、看取り介護加算の算定が可 能である。

⑪　入院若しくは外泊又は退所の当日について看取り介護加算を 算定できるかどうかは、当該日に所定単位数を算定するかどう かによる。

⑫　「24時間連絡できる体制」については、(7)④を準用する。

参考：(7)④(特定施設入居者生活介護)

看取り介護の実施に当たっては、管理者を中心として、生活 相談員、介護職員、看護職員、介護支援専門員等による協議の 上、看取りに関する指針が定められていることが必要であり、 同指針に盛り込むべき項目としては、例えば、以下の事項が考 えられる。

イ　当該特定施設の看取りに関する考え方

ロ　終末期にたどる経過(時期、プロセスごと)とそれに応じた介護の考え方

ハ　特定施設等において看取りに際して行いうる医療行為の選択肢

ニ　医師や医療機関との連携体制(夜間及び緊急時の対応を含む)

ホ　利用者等への情報提供及び意思確認の方法

ヘ　利用者等への情報提供に供する資料及び同意書の書式

ト　家族への心理的支援に関する考え方

チ　その他看取り介護を受ける利用者に対して特定施設の職員が取るべき具体的な対応の方法

⑬　多床室を有する施設にあっては、看取りを行う際には個室又 は静養室の利用により、プライバシー及び家族への配慮の確保 が可能となるようにすることが必要である。

緩和ケアとは？

厚生労働省のHPでは、緩和ケアは下記のような説明がなされています。

がん患者とその家族が、可能な限り質の高い治療・療養生活を送れるように、身体的症状の緩和や精神心理的な問題などへの援助が、終末期だけでなく、がんと診断された時からがん治療と同時に行われること

がん患者は、さまざまな苦痛と向き合わねばなりません。

そうした「さまざまな苦痛」は「Total Pain」と呼ばれ、「Total Pain」と向き合うのが、緩和ケアになります。

緩和ケアについてわかりやすく図示したものが下図になります。

싸이·아이유, 감성 폭발 첫 콜라보 ‘어땠을까’ 《Fantastic Duo 2》 판타스틱 듀오 2 EP09