#24時間往診体制の問題点は？ #かかりつけ医 #家族の介護力　#終末期医療

高齢者の５割以上が「最期は自宅で」を望む一方、現場からは“かかりつけ医の体力”と“家族の介護力”次第との声も!!!

2017/02/23

高齢化にともない、日本の社会保障費が圧迫され、高齢者を病院や診療所で受け入れて看取る割合が下がってきました。

同時に、人々の意識も、「#自宅で最期を迎えたい」と希望する人が55％に増えていると内閣府の2012年度調査で明らかになっています。

在宅死を希望する人は増加へ。在宅死率に地域差が生じる理由は医療体制にあった!?

人口5万人以上20万人未満の自治体で在宅死率が高いのは、兵庫県豊岡市の25.6％、東京都中央区の21.5％の順番です。

これらの自治体は、在宅療養支援診療所が充実しており、在宅医療や訪問診療の体制が充実しています。

一方で、東京23区内では孤独死が増え、在宅死の約35％を占めているとされます。

高齢者の数がピークを迎える2025年には、団塊の世代が後期高齢者である75歳を迎えます。

病院ではなく地域で療養する高齢者が、今にプラスして30万人ほど増えることが見込まれています。

孤独死を減らして、どこまで地域による「看取り」が実現可能なのか、在宅医療でどこまで看取りを実現できるのか、検討していく必要があります。

在宅死の割合は12.8％！都市部では在宅向けの医療体制が手薄

先に見たように、自宅で最期を迎えたいという人の割合は半数を超えています。

本人の希望としてみてもそうですし、実際に受け入れる病院側の思いとしても、住み慣れた自宅で最期を迎えてほしいという気持ちはあるようです。

現に、医療費が増大し続けている超高齢化社会ニッポンの中では、高齢者がどこで死ぬか、というのは、金銭的な問題にも直結しています。

そこで、国や自治体では、在宅での穏やかな最期を推進していくようです。

厚生労働省が過去に発表したデータによると、在宅死した人の割合は全国平均で12.8％にとどまりました。100人に12人が、自宅で亡くなっているということになります。

市区町村別で見てみると、東京都上津島村、鹿児島県与論町などで在宅死率は50％を超えました。

これらはいずれも離島で、医療機関の少ない過疎地です。

そして、人口20万人以上の都市部では、24時間対応で在宅医療として往診してくれる在宅療養支援診療所がない自治体が28％ありました。

在宅医療の体制が手薄なため、病院に運ばれる高齢者が多く、医療費を圧迫しているのが現状です。

厚生労働省では今後も、在宅での看取りについて詳しく分析していく方針で、膨れ上がる終末医療の費用を少しでも抑えようという厚生労働省の苦心が見て取れます。

住み慣れた自宅で穏やかな最期を迎えるためにも、在宅死の推進は望ましいものだといえるでしょう。

しかし、家族が自宅で看取ることができないために病院での入院による継続を希望するケースもあり、入院期間の長期化も懸念されています。

入院にかかる医療費は公費から負担されている部分もありますので、財源の確保も見逃せない問題です。

在宅死率トップと最下位の自治体の差は約３倍！在宅医療にかかわる医師の半数は「家族の介護力」を求めている!?

在宅死率22.9％、横須賀市の取り組みから学べること

昨年、厚生労働所が発表した「自宅で死を迎える人の割合」によると、人口20万人以上の都市で在宅死率が高いのが、神奈川県の横須賀市でした。

横須賀市は在宅死率が22.9％を記録しており、都市部でトップを誇っています。

一方、最下位となったのは8.0％。横須賀市との差は約３倍となっています。

横須賀市では、在宅死を迎えることができるような5つの取り組みがなされています。

市民啓発のためのシンポジウム開催、啓発冊子の作成

自宅で最期を迎えようという啓発行為も、地道ですが意外と重要なものです。

横須賀市では啓発シンポジウムを開いて市民を集め、高齢者を家族に持つ人達に啓発講演を行うなどしています。

また、在宅死の啓発冊子を作って市民に配布するなどして、市民に在宅死という概念をより理解してもらおうと努力しています。

医療と介護の連携のための会議、研修などの実施

医療と介護は、高齢者においては切っても切り離せないものですが、医療と介護を提供する側の立場に立ってみると、連携が取れているとはいい難い現状です。

関係職種の連携、多職種間連携のための会議や研修を実施する制度を整えています。

スキルアップや理解促進のためのセミナーを実施

医療や介護に関わる人が、うまく自宅での看取りができるようにスキルアップセミナーを実施したり、理解をより深めるためのセミナーなどを実施したりしています。

より多くの人が自宅で看取りを迎えるためには、見取りをする側のスキルアップも必要という考え方によるものです。

在宅医療推進のための拠点づくり

在宅医療を促進するために、24時間体制で往診してくれる診療所の開設など、拠点づくりに力を入れているのが横須賀市です。

これらによって、緊急時に救急車を呼んで病院で延命治療を行い、無理やり長生きさせるよりも、自宅で安らかな死を迎えることができる体制をつくっていきます。

病院から退院する際のルールづくり

自宅で受け入れる体制が整っていないからといって長期入院はあまり望ましくありません。

横須賀市では、病院から退院する際のルールづくりを作成し、退院の調整をしていきたいと考えています。

これら以外にも、横須賀市ではさまざまな取り組みが行われていますが、上記は代表的なものです。

在宅療養、在宅看取りのための体制づくりは、多岐に渡っています。

高齢者が安心して在宅医療を受けるためには、#かかりつけ医の往診体制の整備が急務

在宅医療については、いくつかの問題点・課題も指摘されています。

在宅医療において、QOLの向上などのエビデンスがないことがまず考えられます。

また、小規模な体制で運営されている在宅医療は、患者本人が在宅死の希望を持ってはいるものの、退院から在宅へスムーズに移行される事例があまり多くはないという問題を抱えています。

厚生労働省は、関係団体、行政、学会、国民のすべてが協働し、在宅医療を促進していきたい考えです。

しかし、在宅医療を行っている医師に調査したところ、在宅医療を実施する上で大変なことの上位に、「24時間の往診体制をとること」「医師自身の体力」「24時間連絡を受けること」などが挙げられました。

いまのところ、在宅医療は24時間体制で医師が少人数で運営しており、とても大変な現場であることは事実です。

出来る限り在宅医療に関わる医師を増やし、負担を軽減していくことも重要です。

また、地域ぐるみで在宅医療を拡大していくためには、逆説的ですが受け皿となる入院施設も整備しなくては、安心して在宅医療を受けることができません。

また、家族の介護への理解や貢献も必要となりますし、緊急時に対応可能な訪問看護ステーションの設置も急がれるでしょう。

在宅医療はかかりつけ医の協力により成り立っているのが現状です。

より社会全体で地域ぐるみの在宅看取りが実現できるように、国民の側でも在宅看取りに対して理解をし、協力をしていくことが大切ではないでしょうか。

超高齢化社会の日本で、今後も在宅医療は大きなテーマのひとつであり続けるでしょう。

2017年2月22日|医療・介護行政

主治医機能に加え、日常生活から在宅までを診る

「かかりつけ医機能」を評価へ―中医協総会

1 日医・四病協提言をベースに、厚労省が「かかりつけ医機能」のイメージを具体化
2 患者・国民の「かかりつけ医」への期待と、現実には若干のギャップ
3 英国のような「1人患者・1人GP」でなく、チームでかかりつけ医機能を発揮
4 医療情報ネットワークのリーダー役、かかりつけ医に期待
5 診療・支払両側から「地域包括診療料」の見直し要望
6 在宅医療、診療報酬だけでなく提供方法含めた総合的な検討が必要か

現在の「主治医機能」よりも広い、

（1）日常的な医学管理・重症化予防

（2）必要に応じた専門医療機関などとの連携

（3）在宅療養支援・介護との連携

―などといった「かかりつけ医機能」を2018年度の診療報酬改定で評価してはどうか―。

22日に開かれた中央社会保険医療協議会の総会で、こういった議論が行われました。

新点数を創設するのか、あるいは主治医機能を評価する地域包括診療料などを見直していくのかといった具体的な評価方法は、今後、さらに議論していきます。

日医・四病協提言をベースに、厚労省が「かかりつけ医機能」のイメージを具体化...

　2014年度の診療報酬改定で、

▽高血圧症

▽糖尿病

▽高脂血症

▽認知症

―のうちいずれか2つ以上の疾患を有する患者に対して、服薬管理や健康相談、介護保険に係る相談、在宅医療の提供や24時間対応などを行うことを包括的に評価する地域包括診療料・地域包括診療加算が創設されました。

厚生労働省は、これらを「主治医機能」を評価するものと説明。

2016年度の前回改定では、さらに認知症地域包括診療料・認知症地域包括診療加算を新設しています。

22日の中医協総会では厚労省保険局医療課の迫井正深課長から、2018年度改定に向けて、こうした主治医機能に加えて「日常診療から在宅における療養まで」横断的に、より広い視点で患者を診る「かかりつけ医機能」を診療報酬で評価してはどうかとの考えが示されました。

「かかりつけ医機能」のイメージとして迫井医療課長は、日本医師会・四病院団体協議会の合同提言における定義をベースに、生活習慣病患者を例にとって次の3つの具体的な機能を示しています。

（1）日常的な医学管理と重症化予防：▽疾病教育▽生活指導▽治療方針の決定▽服薬管理▽服薬指導（薬剤師と連携）▽治療効果の評価▽重症化の予防・早期介入―など

（2）必要に応じた専門医療機関などとの連携：▽専門医療機関への紹介、助言▽合併症に応じた療養指導▽急性増悪への対応―など

（3）在宅療養支援・介護との連携：▽在宅医療を行う場合の管理・療養指導▽服薬管理▽服薬指導（薬剤師との連携）▽要介護状態などに応じた療養指導▽介護との連携▽急性増悪への対応▽看取り支援―など

患者・国民の「かかりつけ医」への期待と、現実には若干のギャップ...

　厚労省のイメージは、いわば「個々の患者の状況を熟知し、全人的な医療を提供してくれる身近な医療機関・医師」を、具体的な機能に落とし込んだものと言えるでしょう。

このような「かかりつけ医機能」を患者・国民の多くも期待しており、健康保険組合連合会が2011年に実施した調査では、「日頃から相談・受診している医師・医療機関に対して、『全人的かつ継続的な診療』（病気や治療についての詳しい説明、病歴・健康状態の把握、必要なときに適切な医療機関などの紹介など）と、『アクセスの良さ』（自宅から近い、必要なときにいつでも連絡がとれるなど）を期待している」ことが分かっています。

しかし、日本医師会が今年（2017年）に発表した調査結果によれば、「在宅患者への24時間対応や、個々の患者の受診状況・処方されている医薬品の把握などに、多くのクリニックが負担を感じている」ことや、「患者に処方されている全医薬品を管理しているクリニックは19.7％、患者が受診している全医療機関を把握しているクリニックは19.8％にとどまっている」ことなどが明らかになりました。

迫医課長は、「国民・患者の期待と、医療現場の実態との間には少しギャップがあるようだ。今後どのようにしていくべきかを議論してほしい」と要請しました。

　割合だけでなく、実数ベースで「少子化」が進む中では、医療の支え手（医師・看護師も含めて）が減少していきます。

そこでは、より「効率的な医療提供体制」の構築が求められており、迫井医療課長は

▼より多くの患者が、かかりつけ医機能の下で安心して療養できる

▼かかりつけ医の負担を軽減する

―医療提供体制を構築できるような評価体系を2018年度の次期改定に向けた論点として提示しています。

英国のような「1人患者・1人GP」でなく、チームでかかりつけ医機能を発揮

　「かかりつけ医機能」のイメージは、前述のように日医と四病協の合同提言に基づいたものです。

しかし、厚労省から「かかりつけ医機能」の実践例として

▼英国のGP制度（GP：General Practitionerから専門医への紹介を受ける）

▼フランスのかかりつけ医制度（かかりつけ医の紹介状なく専門医などを受診した場合、通常の3割負担から7割負担となる）

▼ドイツの家庭医中心診療契約（9割の国民が契約しており、登録家庭医の紹介を経て専門診療を受ける）―といった報告がなされたことから、診療側の委員からは「外国の事例（フリーアクセスの緩やかな制限）を推奨しているのか。恣意的な資料である」との批判が出されました。

松本純一委員（日本医師会常任理事）らは、

「日本では専門医が多く、極論すれば『かかっている病気の数だけかかりつけ医がいる』状態である」との状況を説明し、フリーアクセスへの制限を強く警戒しています。

この点、迫井医療課長は我が国の医療保険制度ではフリーアクセスが制限されていない点を強調した上で、「1人の患者にかかりつけ医が何人もいる状況が、国民・患者の期待（前述の健保連調査）に沿っているだろうか」との疑問を提示しています。

なお、迫井医療課長は「単一の医療機関、単一の医師」という英国のような仕組みを推進するつもりもないことを明言。

支払側の吉森俊和委員（全国健康保険協会理事）も「『患者1人につき、かかりつけ医師は1人』といった狭い解釈ではなく、場合によっては複数の医師・チームで対応する体制が求められると思う」との見解を示しています。

医療情報ネットワークのリーダー役、かかりつけ医に期待

　ところで、複数の医師やチームを構築して患者の診療に当たる場合、情報の連携が極めて重要になります。

この点について迫井医療課長は、「岡山県・島根県・埼玉県ではそれぞれ医療情報連携ネットワークを構築している」ことを紹介、ネットワークに参加している医療機関の間で患者情報などを共有し、「切れ目のない」「質の高い」医療を提供すると同時に、専門医療機関での改めての検査などを効率化しています。

　こうしたネットワークにおいては、患者ごとに「データを統括するリーダー役」が必要と考えられます。

さもなければ単なるデータ投稿システムにとどまってしまい、医療の質の確保や効率化が実現できないからです。

厚労省はこのリーダー役として「かかりつけ医・かかりつけ医療機関」に期待を寄せていると考えられます。

診療・支払両側から「地域包括診療料」の見直し要望

　では、こうした「かかりつけ医機能」を診療報酬でどう評価していくのでしょう。

大きく、新点数を創設する方法と、既存の地域包括診療料などを見直していく方法が考えられ、今後、具体的に議論していくことになります。

　もっとも後者の「地域包括診療などの見直し」手法について、22日の総会では、診療側の松本委員が

▼24時間対応を行っている救急医療機関と連携していれば「24時間対応要件」は満たす

▼近隣の医療機関と連携していれば「常勤医師2人以上要件」は満たす―といった緩和を要望。

また同じく診療側の万代恭嗣委員（日本病院会常任理事）は「大病院がかかりつけ医機能を担っているような地域では、200床以上でも算定可能とすべき」と弾力的な見直しを求めています。

また支払側の吉森委員は「認知症地域包括診療料などの効果について、地域による特性なども含めて検証すべき」と提案しています

在宅医療、診療報酬だけでなく提供方法含めた総合的な検討が必要か

　なお、かかりつけ医機能に関連して診療側の松原謙二委員（日本医師会副会長）は、「医療機関に専門の異なる複数医師がいる場合、それぞれの医師が訪問診療を実施しても毎回、訪問診療料を算定できるが、診療科の異なる複数のクリニックがそれぞれ訪問診療を行った場合には、1人しか訪問診療料を算定できない。

早急に通知などを見直すべき」と改めて要望しました。

この点、迫井医療課長は「在宅医療全体に影響が出るテーマであり、慎重に検討したい」と答えるにとどめています。

　松原委員の要望は「1人の医師で24時間の在宅医療対応はできない。

複数の医師で連携して対応する必要があり、個々に訪問診療料の算定を認めてほしい」というものです。

しかし、16日に開かれた全国在宅医療会議ワーキンググループでは、日本医師会常任理事の鈴木邦彦構成員が「日本では、医師が積極的に24時間の在宅医療対応を行っているが、諸外国では24時間対応は訪問看護に委ねている」と訴えており、訪問診療を含めた在宅医療については、診療報酬だけでなく、提供方法も含めた総合的な検討が必要かもしれません。

ビートたけしのTVタックル　2016年10月30日

終末期医療

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