#介護って（1）... 施設入所者が病院にかかる際の医療費について

医療保険と介護保険の狭間での苦労例がたえません!!!

Ｑ：老人保健施設入所者は病院検査代が全額自己負担というのは本当？

＜事例＞

父(90才）が血尿が出たと施設から連絡があり、施設が指定した泌尿器科の個人病院で診察を受けました。

その病院での初回の支払い額の内訳を確認したところ、検査代は保険がきかないので全額自己負担と言われました。

父は　(1)老人保健法：医療受給者症（１割負担との記載あり）

　　　(2)国民健康保険被保険者証　　(3)介護保険被保険者証

を持っており、病院側も１割負担が可能なものは１割負担にしているが、検査は保険がきかないと決まっていると言って、厚労省が決めたものだというリストを見せられました。

コピーを依頼すると父とは違う施設の書類だからと断られました。

そして、この件については施設から説明を受けるように病院の受付の方から言われました。

役所の介護保険係に問い合わせたところ「検査は医療行為のひとつで保険がきくはずですよ」との回答でした。

初回検査内容は聞けなかったのですが、次回する予定の検査は「点滴排泄腎盂検査（レントゲン）」「膀胱鏡」です。

これについても病院受付で「全額自己負担ですから１万円以上はかかります」と予告されています。

当方も年金生活で毎月の施設代だけでも苦しく、高齢者のため病気にかかることは仕方ないのですが、今回の件は合点がいかなく、病院側が言っていることが本当に正しいのか教えて頂きたく質問させて頂きました。

ちなみに血尿が出てからこれらの検査をするまでの期間は２０日間もあり、未だに病名も処置もなされていません。急を要しないとの医師の判断なのでしょうが、この点でも不安に感じています。

＜回答①＞

老人保健施設：常勤の医師がいる

→入所中の基本的な医療は老健で担うことになっている

（入所中の医療も介護報酬に含まれているということ）

→外部の医療機関に受診した場合、定められた医療行為（例えば緊急度の高い手術など）以外は医療保険で請求できず、施設側の負担となる

特別養護老人ホーム：医師の配置義務はあるが非常勤でよい（嘱託医として入所者の健康管理を行う）

→日常療養上の医療は施設の医師が行う

→嘱託医の専門外科目への通院や入院加療が必要な場合の医療費は医療保険から支給される

このように、同じ介護保険を利用する施設であっても、医療に関するスタンスは大きく異なります。介護保険係へのお問い合わせの際に、この点が正確に伝わらないと、回答は異なってきます。

おっしゃっている

・「介護保険を使っていると」医療保険を使える物と使えない物がある

・「施設入所者」の医療費は介護保険から賄われる

→あくまで「老人保健施設に入所中は」「老人保健施設入所者」ととらえる必要があります

病院側が「検査は保険がきかないと決まっている」といったとすればこれは誤解を招く表現ですが、正確に言えば

「老健入所中の方が老健外の医療機関で受ける殆どの検査は保険請求が出来ず、原則施設側の負担である」となるでしょう。

参考

「介護老人保健施設入所者に係る往診及び通院（対診）について」（平成１２年３月３１日老企第５９号）

http://www2.airnet.ne.jp/fno/Acrobat/rouki200003 

ここからは私見です。

受診した病院が老健の併設病院だと扱いは別ですし、本人やご家族が強く検査を望んだ場合などは微妙なところですが、今回の件に関して言えば老健側の説明不足（または理解不足）が大きな原因のように感じます。

＜回答②＞

老健入所中は、介護保険を使っているので、医療保険は使えないのは事実です。

ですが、すべて使えないわけではなく、細かい部分は色々と取り決めがあります。

ここでの問題は、その自己負担分は誰が負担するのかということなのですが

法律でそれは施設が負担することになっていますので、本来ならばご本人には負担する義務はないのです。

それをきちんと、受診させた病院に知らしているのかがまず一つ。

老健入所中の方であることを踏まえた、紹介状を持参されているのでしょうか。

もし、施設入所の方を医療保険で診察してしまうと、保健団体からの給付が戻らずに最終的にその病院が全額損をすることになってしまいます。

私の勤める老健でのお話をさせていただきますね。

もし、入所中の方が受診することになった場合（施設での対応が無理とのことで）医療保険を使えないもの、可能なものを書いた、紹介状を持たせます。

転倒などで整形受診となった場合では、すべて施設負担で受診です。

その場で数十円～１０００円くらいの自己負担金を求められますが、それは施設の職員が現金で施設のお金で払ってきます。

もし、白内障で眼科にかかりたいとの要望で眼科受診になったとしたら、施設にある薬で対応不可能な場合の処方が必要なら、それも施設負担で１００％支払うことになりますが、。受診に付き添うものが家族の場合、家族に支払いを求められることになりますが、それは、家族と施設が話し合い、薬代は家族負担で、診察代は施設負担でとしているようです。

癌疑いの人がいたのですが、受診から検査までかなりの金額と日数がかかることが予想されるので、一時退所させ、翌日に受診（入所中で無いので医療保険が使えます）そして受診の翌日に再入所という形を取っています。

医療保険が使える診療項目以外のお金は、原則施設負担なのです。

法律で決まっているようです。

施設に相談員がいるはずなので、その人に相談してみてください。

もし、個人負担にさせようとするならば、その件を県の相談窓口に相談すると言ってみてはどうでしょうか。

Heartstrings OST: Because I Miss You (Jung Yong Hwa of CN Blue)